Дорсалгия

Дорсалгия — медицинский термин, обозначающий боль в области спины. Он не является самостоятельным диагнозом и не указывает на конкретное заболевание. Боль может локализоваться в шейном, грудном или поясничном отделе, распространяться в ягодицу, руку или ногу и иметь различное происхождение.

В основе дорсалгии могут лежать изменения позвоночника и окружающих тканей, раздражение или компрессия нервных структур, заболевания суставов, мышечно-фасциальная боль, воспалительные, инфекционные или опухолевые процессы. При этом обнаруженные на МРТ протрузии, грыжи дисков или признаки дегенеративных изменений не всегда являются причиной боли: подобные изменения нередко встречаются и у людей без каких-либо симптомов. Вертеброгенный характер боли предполагают, когда ее источник связан со структурами позвоночника; такое состояние может сопровождать дорсопатия.

Поэтому современный подход к пациенту с болью в спине начинается не с поиска «плохого снимка», а с оценки характера боли, неврологического статуса, факторов риска и клинической картины.

С чем связана боль в спине

Причины боли в спине условно можно разделить на несколько групп.

• Неспецифическая (скелетно-мышечная) боль. Это наиболее распространенный вариант, при котором невозможно выделить одну конкретную анатомическую структуру как единственный источник боли. В формировании симптомов могут участвовать межпозвонковые суставы, диски, мышцы, связки и другие структуры позвоночника.
• Радикулопатия. Возникает при поражении или компрессии нервного корешка. Наиболее частая причина — грыжа межпозвонкового диска, однако возможны и другие механизмы, включая дегенеративные изменения и сужение позвоночного канала или межпозвонкового отверстия. При радикулопатии боль может распространяться из спины в руку или ногу и сопровождаться онемением, покалыванием или снижением мышечной силы.
• Боль, связанная с дегенеративными изменениями позвоночника. С возрастом в межпозвонковых дисках, дугоотростчатых суставах и других структурах позвоночника происходят естественные изменения. Они могут никак себя не проявлять, а могут участвовать в формировании боли.
• Специфические причины. Реже боль связана с переломом, инфекцией, воспалительным заболеванием, опухолевым процессом или другой патологией. Такие состояния необходимо исключать при наличии соответствующих симптомов и факторов риска.

Таким образом, наличие на МРТ «остеохондроза», протрузии или грыжи само по себе не позволяет утверждать, что именно эта находка является причиной боли.

Классификация

Дорсалгию можно описывать по нескольким признакам.

По локализации:

• Цервикалгия — боль в области шеи.
• Торакалгия — боль в грудном отделе позвоночника.
• Люмбалгия — боль в поясничной области.
• Люмбосакральная боль — боль в пояснично-крестцовой области.
• Кокцигодиния — боль в области копчика.

Если боль распространяется по ходу конечности, врач дополнительно оценивает наличие радикулопатии, отражённой боли или других неврологических механизмов.

По длительности:

• острую боль — обычно продолжается до 4 недель;
• подострую — от 4 до 12 недель;
• хроническую — сохраняющуюся более 12 недель.

Переход боли в хроническую форму не означает, что произошло необратимое повреждение позвоночника. При длительно сохраняющейся боли меняется взаимодействие между периферическими тканями и нервной системой, поэтому лечение требует более комплексного подхода.

По механизму:

• ноцицептивную боль, связанную с раздражением болевых рецепторов тканей;
• нейропатическую боль, возникающую вследствие поражения или заболевания соматосенсорной нервной системы;
• ноципластическую боль, при которой изменяется обработка болевых сигналов нервной системой при отсутствии достаточного доказательства повреждения тканей или нервной системы, способного объяснить выраженность боли;
• смешанные варианты, когда у одного пациента присутствуют несколько механизмов одновременно.

Именно определение предполагаемого механизма боли помогает выбрать рациональную тактику лечения.

Код МКБ-10

В МКБ-10 группа M54 включает дорсалгии и ряд связанных с ними болевых синдромов позвоночника. В зависимости от клинической ситуации могут использоваться, в частности:

• M54.2 — цервикалгия;
• M54.3 — ишиас;
• M54.4 — люмбаго с ишиасом;
• M54.5 — боль в нижней части спины;
• M54.6 — боль в грудном отделе позвоночника;
• M54.8 — другие дорсалгии;
• M54.9 — дорсалгия неуточнённая.

Конкретный код определяется врачом в соответствии с клиническим диагнозом и действующей системой кодирования.

Причины возникновения

Причины боли в спине разнообразны. К наиболее частым относятся дегенеративные изменения позвоночника, перегрузка мышечно-связочного аппарата, заболевания межпозвонковых дисков и суставов позвоночника.

При распространении боли в конечность необходимо исключить поражение нервных структур.

К более редким, но клинически важным причинам относятся:

• травматические повреждения и переломы;
• инфекции позвоночника;
• воспалительные заболевания позвоночника;
• опухолевые процессы;
• выраженный стеноз позвоночного канала;
• заболевания внутренних органов, способные вызывать отражённую боль.

Вероятность возникновения или сохранения боли может быть связана с малоподвижным образом жизни, недостаточной физической активностью, высокой физической нагрузкой, курением, избыточной массой тела, нарушениями сна и рядом других факторов.

При этом привычные представления о том, что причиной боли обязательно являются «неправильная осанка», переохлаждение или единичное поднятие тяжести, не всегда соответствуют действительности. В большинстве случаев развитие боли является результатом сочетания нескольких факторов. Общий фон, сопутствующая болезнь и реакция мышц на нагрузку также могут влиять на самочувствие; в отдельных случаях возникает тонический мышечный спазм.

Симптомы и клинические проявления

Основной симптом — боль в области спины. Она может быть ноющей, острой, жгучей, стреляющей или давящей и иметь различную интенсивность.

Характер сопутствующих симптомов зависит от механизма боли.

При локальной боли пациент может отмечать ограничение движений и усиление симптомов при определённых нагрузках или положениях тела.

При раздражении нервного корешка боль может распространяться в руку или ногу. Возможны:

• онемение;
• покалывание;
• чувство жжения;
• изменение чувствительности;
• снижение мышечной силы;
• изменение рефлексов.

При стенозе позвоночного канала возможны боль, тяжесть, онемение или слабость в ногах, возникающие или усиливающиеся при ходьбе и длительном стоянии и уменьшающиеся в покое или при изменении положения тела.

При воспалительных заболеваниях позвоночника характер боли может отличаться: например, быть более выраженной ночью или утром и сопровождаться продолжительной утренней скованностью.

Когда боль в спине требует срочного обращения к врачу

Большинство эпизодов боли в спине не связано с опасными заболеваниями. Однако существуют симптомы, при которых необходимо как можно быстрее пройти медицинское обследование.

К ним относятся:

• внезапно возникшая или быстро нарастающая слабость в руке или ноге;
• нарушение мочеиспускания или дефекации;
• онемение в области промежности;
• сильная боль после серьёзной травмы;
• лихорадка или другие признаки системной инфекции;
• необъяснимая потеря массы тела;
• наличие онкологического заболевания в анамнезе;
• выраженная постоянная боль, особенно если она не зависит от положения тела и сопровождается другими тревожными симптомами.

Сочетание сильной боли в пояснице с новым нарушением функции мочевого пузыря или кишечника либо онемением в промежности требует срочного исключения синдрома конского хвоста.

Диагностика

Диагностика начинается с подробной беседы и неврологического осмотра. Врач выясняет локализацию и характер боли, условия её возникновения, наличие иррадиации в конечности, онемения и слабости, оценивает рефлексы, чувствительность и мышечную силу. Пациенту важно точно выражать свои ощущения, а доктор должен сопоставить жалобы с данными осмотра.

При необходимости используются инструментальные методы исследования:

• МРТ позволяет оценить состояние межпозвонковых дисков, нервных структур, позвоночного канала и мягких тканей.
• КТ особенно информативна для оценки костных структур и может использоваться при определённых травматических и дегенеративных изменениях.
• Рентгенография применяется преимущественно для оценки костных структур, деформаций и некоторых вариантов нестабильности. При необходимости врач оценивает, какой позвонок или другой элемент позвоночника связан с выявленными изменениями.

Важно понимать, что МРТ не является обязательным исследованием при каждом эпизоде боли в спине. Изменения на снимках встречаются и у людей без боли, поэтому результаты исследования необходимо сопоставлять с клинической картиной. Международные рекомендации не рекомендуют выполнять визуализацию рутинно без клинических показаний; исследование целесообразно тогда, когда его результат способен изменить тактику лечения.

При подозрении на воспалительное, инфекционное или опухолевое заболевание могут потребоваться лабораторные исследования и консультации соответствующих специалистов.

Лечение дорсалгии

Тактика лечения зависит не только от интенсивности боли, но и от её механизма, продолжительности, неврологических симптомов и выявленной причины. Лечить необходимо пациента с учетом клинической картины, а не отдельную находку на снимке.

Консервативное лечение

При большинстве неспецифических эпизодов боли в спине основой лечения является сохранение повседневной активности в пределах переносимости и постепенное возвращение к обычной физической нагрузке.

Важное место занимают:

• лечебная физкультура и индивидуально подобранные упражнения;
• обучение пациента и объяснение механизмов боли;
• коррекция факторов, поддерживающих хроническую боль;
• нормализация сна и физической активности;
• при необходимости — лекарственная терапия.

Для лечения хронической первичной боли в пояснице современные рекомендации делают акцент на сочетании образовательных программ, физических методов, психологических подходов и медикаментозной терапии, подобранных индивидуально.

Лекарственные препараты назначаются с учётом противопоказаний и сопутствующих заболеваний. НПВС могут применяться при некоторых вариантах боли, однако длительный или бесконтрольный их приём нежелателен.

Миорелаксанты, препараты для лечения нейропатической боли и антидепрессанты не должны назначаться автоматически каждому пациенту с болью в спине — необходимость их применения зависит от конкретного механизма боли и клинической ситуации.

Постельный режим при обычной боли в спине, как правило, не требуется. Напротив, длительное ограничение активности может способствовать ухудшению физического состояния и хронизации боли.

Интервенционное лечение

Если боль сохраняется несмотря на консервативную терапию и удаётся определить вероятный источник боли, в отдельных случаях применяются интервенционные методы.

К ним относятся диагностические и лечебные блокады, эпидуральные инъекции при определённых вариантах корешковой боли, а также радиочастотные методы лечения.

Например, при хронической боли, связанной с структурами, иннервируемыми медиальными ветвями задних ветвей спинномозговых нервов, у правильно отобранных пациентов может рассматриваться радиочастотная денервация. Перед процедурой обычно требуется диагностическая блокада, позволяющая оценить вероятность того, что именно этот источник боли имеет клиническое значение.

Интервенционное лечение не является универсальным способом устранения любой боли в спине. Его эффективность во многом зависит от правильного отбора пациентов и точного определения предполагаемого источника боли.

Хирургическое лечение

Сам факт наличия грыжи межпозвонкового диска или стеноза позвоночного канала ещё не означает необходимости операции.

Хирургическое лечение рассматривается при наличии соответствующих клинических показаний — например, выраженной или прогрессирующей неврологической симптоматики, определённых вариантах компрессии нервных структур, а также стойкой боли и функциональных нарушений при отсутствии эффекта от адекватного консервативного лечения.

При ишиасе декомпрессивная операция может рассматриваться, если нехирургическое лечение не улучшило боль или функцию и результаты визуализации соответствуют клинической картине.

Поэтому решение об операции принимается не по одному заключению МРТ и не по формальному сроку «три» или «шесть месяцев», а после сопоставления жалоб, неврологического статуса, данных обследования и результатов предыдущего лечения.

Профилактика боли в спине

Полностью исключить риск возникновения боли в спине невозможно, однако поддержание физической активности и хорошего общего физического состояния может снижать вероятность длительного сохранения симптомов.

Полезны:

• регулярная физическая активность;
• упражнения для поддержания силы и выносливости;
• постепенное увеличение физической нагрузки;
• отказ от курения;
• поддержание здоровой массы тела;
• полноценный сон;
• рациональная организация рабочего места;
• избегание длительной неподвижности.

Не существует единственной «правильной» позы, которая гарантированно защищает от боли в спине. Гораздо важнее способность организма переносить различные положения и нагрузки без чрезмерного ограничения повседневной активности.

Если боль сохраняется, повторяется или сопровождается неврологическими симптомами, не стоит пытаться самостоятельно определить её причину только по результатам МРТ. Врач оценивает симптомы, неврологический статус и данные исследований в совокупности — именно это позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.